区域和全身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的相当

清醒中开颅练成 ( a wake craniotomy ， AC) 通常被相信是手术脑细胞脑细胞干核心四区一处的最佳 意左图。 清醒中 高血压 的脑细胞机能 取向可以在不必要 重击 核心四区 心脏 的同时， 使外科药剂师 能够 做出高明的实时决断以可用性 的 手术 。 AC 的制订通常是有自由选择停滞性的，取用决于位置、针灸平庸、移植手练成考用量，尤其是高血压的参与意向。以前， 开颅移植手练成的 高血压 也许会经历 剧烈的 练成后眼部， 而这种眼部往往 未有 予 充分疗法 。 为了充分利用充分的眼部管理唯政部门，最常 用 的策儒 是可用 类止痛药和非类主要用途用药， 如咖啡因。然而苯 产生的镇定起到 也许会干扰高血压的练成后现代神经细胞 机能 分析， 甚至 导致恢复原过多。 四区域内（ regional anesthesia ， RA ）里面的脖子神经细胞受阻是制订 AC 的主要处理，也 是减缓练成里面和练成后眼部的即使如此策儒， 可以 远超过限度 的 减缓苯 可用 及其 副起到， 如舒服和眩晕。 并且 AC 和 RA 的系统设计还可以缩短高血压的 重症监护室 (ICU) 整整 和开刀整整 (LOS) ，有利于练成后恢复原。为了分析这些结果， 2021 年 6 年底， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上出版了题为《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的撰文，相比较 RA 与浑身 (general anesthesia ， GA) 对开颅移植手练成高血压练成后眼部、 苯的可用 及其 关的的副起到 （ 眩晕和舒服 ）的阻碍。 目地

相比较四区域内(RA)下顺利进唯的“清醒中”与在浑身(GA)下顺利进唯的“清醒”固山下巴部开颅练成的练成后病程，以阐释两者对练成后恢复原、眼部、苯的可用及关的的副起到的阻碍。

工具 高血压筛选 经唯政部门审查秘书处批文（ID 18-002077）对2017年1年底至2018年12年底拒绝接受幕上轴内手术移植手练成的高血压顺利进唯了回顾停滞性的左图表研究工作。纳入规范：输卵管病变拒绝接受翼点或固山下巴开颅移植手练成的成年高血压(左图1)。排除规范为练成前有可用苯、慢停滞性眼部病史、对关的用药(苯、罗哌卡因等)过敏反应、更加为严重合并症(即ASA分级制度 IV)以及住院高血压。由两位外科药剂师筛选拟唯AC的高血压，主要依据以外: 位于前旁扣带回、举足轻重核心四区、运动和/或言语关的四区域内；机能停滞性磁共振成像；预期神经细胞机能缺失；高血压一同决断以及练成前哮喘病史 。

管理唯政部门

“清醒中”开颅移植手练成的四区域内和起始镇定

所有拟唯AC的高血压均在练成前马上四区顺利进唯脖子受阻：前分析后，建立外周脊柱渠道，脊柱透析右美托咪定0.5μg/kg/min，透析数10分钟，顺利进唯脖子受阻时可根据只能脊柱注射50-100ug芬太尼主要用途止咳。受阻的神经细胞以外眶上神经细胞、链条上神经细胞、鼻骨下巴神经细胞、耳下巴神经细胞、悬大神经细胞和悬小神经细胞(左图2)。受阻输卵管(即患侧)耳下巴和鼻骨下巴神经细胞，其余神经细胞均双侧受阻以达到三钉式Mayfield头架钉入点（2个悬骨和1个前固山）。每个部位注射2-5ml0.5%罗哌卡因加1:20万谷氨酸，大面积(local anesthesia，LA)总共稀释25-30ml。在转至移植手练成室前，通过高血压相应脖子冷感（冰感）的减退以确认效果。

转至移植手练成室后，得不到停滞透析右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以确保高血压宽敞。此时开通第二条外周脊柱、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因加1:20万谷氨酸大面积表层头钉钉入部位，确保每个部位脖子无能为力无痛觉。由于移植手练成暴露后曾下巴肌骨膜分离时冲动突出，因此仅通过阻碍耳下巴神经细胞和鼻骨下巴神经细胞的皮支无法有效性深层分组织，只能外科药剂师固山外增加大面积（5-10 mL 2% 利多卡因加1:20万 谷氨酸）（左图 3） 在移植手练成暴露后曾继续透析右美托咪定和丙泊酚，直到消除骨瓣并暴露出硬脑细胞膜。从暂停镇定到能顺利进唯脑细胞脑细胞干取向和神经细胞系统分析只能约 30 分钟。在切开硬脑细胞膜前，可以用微型注射器(25号针)在硬膜射2%利多卡因顺利进唯大面积（左图4）。脑细胞干取向后曾不必要可用所有镇定剂，必需时脊柱滴注再加用量芬太尼主要用途止咳。脑细胞干取向和结膜手术完毕后恢复原右美托咪定和丙泊酚透析直至移植手练成切口缝合。移植手练成暴露和缝合全过程里面起始镇定，维持OAAS高分4分（高血压眩晕，但可被冲动醒觉 ）。 “清醒”开颅移植手练成的浑身麻 醉 拒绝接受GA下开颅移植手练成的高血压可用丙泊酚、芬太尼、罗库溴乙基或维库溴乙基顺利进唯可借后唯气管本品，维持可用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min脊柱透析，芬太尼根据药剂师的确实间断给药。头架钉入处与清醒中开颅移植手练成相似为由大面积表层，以西移动钉入的促加成。对全麻下唯运动脑细胞干取向的高血压，予透析瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时不必要可用肌松药。移植手练成中止马上，停用所有药，适时得不到肌松拮抗剂(舒更加葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，练成后拔管 。

围练成期管理唯政部门

所有高血压在移植手练成开始马上分别脊柱注射地塞米松10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。练成前得不到咖啡因1000mg脊柱注射,练成后1000mg改用施打每天4次。练成后苯可用拟议以外：施打羟考苯5-10mg每4-6不间断一次常用里面度眼部；脊柱注射氢苯0.2mg常用重度眼部。昂丹司琼4mg脊柱注射常用预防舒服。所有高血压均可用三钉式Mayfield头架，练成里面均取用轻度侧卧位，所有高血压练成后均转入重症监护室数待一晚。

数据查阅

数据查阅以外人口减缓统计数据和移植手练成特征如体积、病理学、移植手练成停滞整整和手术范围。主要结果以外练成里面可用苯用量(芬太尼ug)、第一次可用苯的整整、练成后(postoperative day，POD)第二天可用苯用量叠加为施打毫克当用量(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从练成前分析到POD 第二天的数字眼部高分（0-10分）、练成后马上到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)镇定高分。次要结果以外练成前和练成后哮喘发作连续、练成前和练成后卡氏机能状态高分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、神经细胞机能重击、ICU停留整整和开刀总整整。神经细胞机能重击被相信是随访2到3个年底后仍停滞共存且很难有所改善的停滞性疾病。练成后KPS高分基于POD1的神经细胞系统检查和分析。

统计研究

根据路透社开颅练成后现代眼部突出，因此本研究工作的主要最终目标是调查练成后现代 (POD 0) 的眼部和苯可用可能。该整整段与在 ICU 里面密切出现异常急停滞性神经细胞系统巨大变化的只能关的，这些巨大变化也许被GA和苯的渗入起到所掩盖。因此，可用双抽样t检验、卡方检验和 Wilcoxon 检验来明确GA和RA高血压对上述测用量结果的关联。分类变用量以计数表示，连续变用量以加权表示。P ＜0.05被相信很强统计学意义。

结果

共有91事例符合入选规范高血压(35事例 GA 和56事例 RA)经翼点入路唯开颅手术练成。如表1所示，两分组高血压的人口减缓统计学和其他练成前特征相似。然而，在 RA 分组里面哮喘发作比 GA 分组更加为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是自由选择清醒中移植手练成基于哮喘的脑细胞电左图取向。根据2017年美国腺世界卫生分组织分类法研究了各个亚分组，GA和RA 高血压在这总体很难值得注意关联。

尽管两分组的移植手练成整整和照护整整相似，但GA分组高血压练成里面可用芬太尼的用量更加多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同整整段分析高血压眼部：练成前、练成后马上，以及POD 0、1 和 2。GA分组高血压眼部高分在练成后马上（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更加高。与RA分组相比，GA分组在移植手练成后的初步分析里面也更加有也许出现重度眼部（数字高分用量表高分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 高血压眼部在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相似。

两分组练成后苯的需求用量也共存值得注意关联，GA分组比RA分组更加早只能苯疗法爆发停滞性眼部 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0后曾GA 分组里面只有1名高血压(2.86%)不只能苯疗法爆发停滞性眼部，而RA 分组有8名高血压（23.21%）不只能可用苯。

GA分组高血压POD0后曾苯总市场需求用量也值得注意更加高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两分组在POD1和POD2后曾相似（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA分组相比，RA分组高血压在POD0的后曾眩晕（ RASS少于零）较再加（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2后曾眩晕在RA分组和GA分组之间关联很难统计学意义。RA分组和GA分组高血压在POD0后曾分别有27%和39% (P = 0.23) 出现舒服，两分组练成后恢复原无其他关联（表 2）。两分组间的练成后结果，以外 KPS高分、手术范围、病理学、哮喘发作和神经细胞机能重击结果关联难以明确，ICU停留整整和开刀整整分组间很难关联（表 3）。

讨论

清醒中开颅练成是一种主要应常用手术脑细胞核心四区一处幕上的技练成，然而这种移植手练成的高血压正试左图演变。近年来，AC的高血压从未有增大到多种位置和病理的。在很难外科移植手练成和高血压禁忌症的可能下，AC在眼部管理唯政部门、高血压总体和开刀天数总体也许不利于移植手练成后的的恢复原。可用性RA高血压和技练成(如脖子受阻)作为围练成期主要用途意左图为减低开颅移植手练成练成后恢复原得不到机遇。一些唯政部门从未有成功证明唯清醒中开颅手术练成高血压可以隔天开刀，这或许四区域内和脖子受阻联合系统设计，不必要了浑身及其副起到。

当前练成后眼部也是一个举足轻重的考虑考量，因为它包括到苯的可用、镇定总体、舒服以及高血压基本感受。开颅移植手练成后的眼部同类型被忽视或者强调，导致疗法不足。对开颅移植手练成练成后眼部的观察停滞性研究工作表明，三分之二的高血压经历里面度至重度眼部，其里面大多数病事例(86%)描述为浅表眼部而非右脑细胞眼部。一项关于GA下开颅移植手练成练成后眼部的大型研究工作推断出，55% 的高血压平庸里面度至重度眼部，大部分眼部 (87%) 起因在练成后前 24 不间断内。这些结果对应我们在GA分组里面的推断出，即大部分眼部起因在练成后现代(POD0)。

相反，在同一整整间隔内，RA分组高血压平庸出远超过程度的眼部减缓，并且更加为严重眼部的高血压%-也有所增加。因此，拒绝接受AC的高血压练成后可能更加好，这种眼部关联不仅值得注意，而且是或许的。本研究工作里面近四分之一拒绝接受RA外科移植手练成的高血压在练成后不只能立即可用苯。相比GA 分组，RA分组在高血压练成后可用苯的间隔整整也更加长，并且围练成期苯的总市场需求用量也值得注意少于拒绝接受GA的高血压。通过减缓高血压练成后眼部总体从而减缓苯的需求用量，针灸药剂师可以更加加小心谨慎地可用苯，并且减缓开刀后曾苯需求用量和可用也对近十年苯依赖的风险产生全力阻碍。此外，练成后眼部总体有所改善与高血压总体减低也息息关的，眼部减缓也许是在拒绝接受AC的高血压里面推断出高血压总体减低的主要原因。正如RA分组POD0 后曾RASS高分有所改善所反映的，当高血压在练成后感到更加再加的镇定更加多的宽敞，更加不利于高血压更加全力地配合练成后照护。开颅移植手练成练成后现代出现异常高血压的急停滞性神经细胞系统巨大变化至关举足轻重，这些肺炎也许会被苯关的的副起到（如眩晕）所掩盖，因此RA 技练成对于出现异常练成后肺炎起到突出。

GA与RA联合系统设计从而获得最佳的练成后止咳可以作为很难清醒中移植手练成指征高血压的替代拟议。同类型研究工作表明脖子LA受阻并能减缓GA后曾移植手练成冲动引起的眼部。然而，皮肤上感觉神经细胞的大面积表层也许不足以充分受阻脖子深层的眼部，超声下引导RA技练成也许会减低。本研究工作并很难包括这种联合工具或替代脖子受阻的技练成，但该研究工作表明脖子受阻可以作为在GA下顺利进唯开颅移植手练成的主要用途意左图。当高血压不非常适合AC时，神经细胞团队可以得不到GA/RA 联合工具，从而减缓练成后眼部和苯的可用，这也许终究有所改善练成后神经细胞分析结果。

作为一项回顾停滞性研究工作，本研究工作结果在普遍停滞性总体共存专设限停滞性，和移植手练成团队的多个成员在高血压自由选择和高血压管理唯政部门总体共存混杂考量。如前所述，拒绝接受AC的高血压更加有也许有哮喘病史，这或许移植手练成自由选择，AC工具更加非常适合常用练成里面日志哮喘结膜的脑细胞电左图。本研究工作推断出，与RA分组相比，GA 分组练成后舒服和呕吐 (PONV) 的起因率儒高，但这种关联很难统计学意义，因此这项研究工作也许对PONV的研究工作缺乏说服力。进一步调查该移植手练成人群里面PONV 的风险，只能更加大的抽样用量，并详细研究PONV及其多种风险考量。研究工作者也很难推断出练成后结果共存值得注意关联，这主要是由于本研究工作设计初衷大不相同。有回顾停滞性研究工作路透社在AC下顺利进唯胶质腺手术练成或哮喘移植手练成对结专设有益。对神经细胞学/学结专设的进一步研究工作也只能大用量抽样，并且只能对众多协变用量顺利进唯亚分组研究。本研究工作也无法明确ICU停留整整和开刀整整的关联，这主要由于研究工作者所在唯政部门的常规针灸实习工序规定所有开颅移植手练成高血压在移植手练成后均只能在ICU 度过数一晚。研究工作者相信在未有来的研究工作里面可以明确一分组开颅移植手练成高血压的亚群在练成后避开转至ICU，从而也许缩短基本开刀整整。

最后，一项相比较GA与RA下开颅移植手练成的前瞻停滞性数据分析试验将并能阐明高血压康复、复发和社会生活质用量的短期和近十年益处。然而，将很强打击脑细胞语种核心四区的高血压随机分配到GA分组被普遍相信是相悖的。尽管如此，未有来的前瞻停滞性研究工作可以将RA下开颅移植手练成的起到扩展到非语种核心四区，并有所改善高血压的预后和针灸实习工序。

结论

正如在 ACs证明的那样，RA通过值得注意减缓练成后眼部、苯可用和练成后眩晕在固山下巴开颅移植手练成里面很强最举足轻重起到。RA有利于高血压恢复原也许并能增大ACs的高血压，使其不仅仅专设限于核心四区的移植手练成，并且RA与GA 联合并能减缓开颅移植手练成后的眼部。未有来的研究工作只能探索各种RA技练成，以有所改善脖子受阻的效果，同时减低高血压的同工以及开颅移植手练成里面RA的可唯停滞性。

头头是道的书评

小儿科的发展给带来了新的过关斩将，清醒中开颅移植手练成（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）理念在小儿科移植手练成里面的实践，其目地是为了精准取向脑细胞部核心四区结膜，完全或者远超过限度的手术，远超过程度的必需措施高血压的脑细胞机能，从而使高血压的语种、运动及感觉核心四区得以保存，不必要重击结膜毗邻的正常心脏，有利于练成后快速康复，缩短开刀天数，减缓开刀费用，并减低高血压的社会生活质用量。

AC成功的最举足轻重取用决于药剂师、移植手练成药剂师及高血压的良好传递数据和相互配合，工具的自由选择和处理，管理唯政部门的安全停滞性与否会直接阻碍到外科移植手练成的成败，随着技练成、外科移植手练成技练成和神经细胞机能出现异常技练成的不断减低，清醒中开颅技练成从习惯全麻-醒觉-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）发展到如今的监护下管理唯政部门技练成（monitered anesthesia care,MAC）。AAA里面高血压只会在脑细胞干取向时被醒觉，而MAC里面高血压走完是清醒中的。四区域内（regional anesthesia，RA）里面的脖子神经细胞受阻是制订AC止咳的最举足轻重，一般只能受阻的脖子神经细胞以外：框上神经细胞、链条上神经细胞、耳下巴神经细胞、悬大神级、悬小神经细胞、鼻骨下巴神经细胞。虽然脖子受阻可以阻碍皮肤上切割眼部，但不必阻碍机能障碍神经细胞，目前已确定专设麻药能保证小儿科开颅移植手练成走完止咳的需求用量，练成里面根本原因的要可用镇定和类止咳用药，这要求药剂师对用药的药用量、分子用量、整整可靠无论如何，对药剂师是巨大的过关斩将。同时有经验的医务人员对练成里面也许起因的肺炎或危机惨剧做好应对预案，确保高血压处于但会镇定、宽敞无痛并可靠无误的配合移植手练成药剂师的指令。开颅移植手练成的方式自由选择，只能考虑高血压自身的病情、移植手练成的需求用量、监护装置条件，更加举足轻重的是药剂师的知识和经验。

本研究工作的结论证实了RA通过值得注意减缓练成后眼部、苯可用和练成后眩晕在AC起到全力的起到，也提示着RA/GA联合在其他非核心四区开颅移植手练成里面的系统设计前景。用药和工具的自由选择对于移植手练成疗法高血压预后的阻碍逐渐沦为围练成期医学研究工作的热点和焦点。

编译：段晓雯

审校、书评：李静洁

原始文献： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.